EUMCCTC_표준작업지침서(SOP)_V5.0_서식3

임상시험센터 모니터링(MONITORING) 신청서

1. 임상시험 과제 정보

시험책임자(PI)
과제명
연구단계	□ 의약품 ( )상 □ 의료기기 □ PMS □ 기타( )
지원기관
위탁기관

2. 방문자 정보

방문일자
성 명		연락처
소 속
이용목적	□ MONITERTING □ INSPECTION □ AUDIT
EMR 사용여부	□ YES □ NO

위와 같이 이대목동병원 임상시험센터 모니터링을 신청하고자 합니다.

* 명함사본 또는 재직증명서 필수 제출

20   년       월      일

신청자 :                   (서명)

담당자(시험책임자 또는 시험담당자) :                   (서명)